La sicurezza delle cure non dovrebbe essere misurata soltanto da ciò che accade, ma anche da ciò che si riesce a evitare. È a partire da questa considerazione che il movimento politico Meritocrazia Italia reputa meritevole di attenzione il progetto SIREN, presentato dall’Istituto Superiore di Sanità nello scorso febbraio come strumento per migliorare la cultura della sicurezza nelle strutture di Medicina Nucleare. SIREN è un sistema integrato per la segnalazione e l’analisi degli incidenti e dei near miss, espressione inglese che indica i ‘quasi incidenti’, cioè situazioni nelle quali un danno potenziale non si è verificato, per esempio perché il rischio è stato intercettato tempestivamente.
Medicina nucleare e sicurezza proattiva: la proposta di Meritocrazia Italia
Il progetto prevede una componente di segnalazione attivabile da parte degli operatori attraverso un’applicazione e una componente automatizzata basata su sensori, raccolta dei dati e algoritmi di intelligenza artificiale, con l’obiettivo di ricostruire gli eventi e individuare criticità organizzative e operative. Il dato dal quale partire è significativo: secondo i tecnici dell’ISS, per ogni incidente sui luoghi di lavoro si stimano circa 300 eventi che, pur avendo potuto produrre un danno, non sfociano in un incidente serio. È una stima generale e non specificamente riferita alla Medicina Nucleare, ma rende evidente la quantità potenziale di informazioni preventive che rischia di andare perduta quando un quasi incidente non viene registrato e analizzato. La Medicina Nucleare rappresenta, in questo senso, un ambito particolarmente delicato. L’impiego di radiazioni ionizzanti e radiofarmaci, l’utilizzo di tecnologie complesse e la necessità di coordinare diverse professionalità rendono la sicurezza il risultato di una catena nella quale anche una criticità apparentemente marginale può diventare, in determinate condizioni, un fattore di rischio.
L’Italia non parte da zero. Il Ministero della Salute dispone del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), attraverso il quale vengono raccolte le segnalazioni degli eventi sentinella, vale a dire eventi avversi particolarmente gravi che causano morte o grave danno al paziente. Tra le 23 categorie oggi monitorate rientra anche la morte o il grave danno conseguente a esposizioni accidentali o indebite a radiazioni ionizzanti. Nel 2024 il sistema ha registrato complessivamente 986 eventi sentinella. Anche i quasi incidenti, peraltro, non sono estranei al quadro regolatorio italiano: le indicazioni ministeriali prevedono che le aziende sanitarie li inseriscano nei propri sistemi di segnalazione, secondo la propria organizzazione e le eventuali indicazioni regionali e nazionali.
È proprio qui che si apre lo spazio per una riflessione ulteriore. Se la segnalazione dei quasi incidenti è già prevista a livello aziendale e gli eventi sentinella più gravi sono oggetto di un flusso nazionale, manca un passaggio essenziale: trasformare le informazioni sui quasi incidenti in un patrimonio sistematico, confrontabile e condiviso di prevenzione per la Medicina Nucleare. Il programma SIREN rappresenta un’esperienza importante in questa direzione, ma è ancora un progetto specificamente orientato allo sviluppo e all’impiego di strumenti per la raccolta e l’analisi degli eventi. La sua forza, quindi, non dovrebbe esaurirsi nella tecnologia realizzata: può diventare l’occasione per interrogarsi su come portare la logica dell’apprendimento, ricavata dai quasi incidenti dentro una strategia nazionale stabile.
Gli esponenti di Meritocrazia Italia ritengono necessario passare da una logica di semplice segnalazione a una vera politica nazionale di apprendimento dai quasi incidenti nella Medicina Nucleare. Per questo l’organizzazione propone:
- un flusso nazionale standardizzato per la raccolta dei near miss della Medicina Nucleare, distinto dal sistema degli eventi sentinella e integrabile con i sistemi aziendali già esistenti;
- una banca dati nazionale anonimizzata, nella quale far confluire le informazioni essenziali sui quasi incidenti, sulle loro cause e sui fattori organizzativi che li hanno favoriti;
- un sistema di analisi delle ricorrenze, capace di individuare criticità che si ripetono in strutture diverse e di trasformarle in indicazioni preventive condivise;
- indicatori di sicurezza proattiva, che affianchino agli indicatori sugli eventi avversi anche la capacità di una struttura di intercettare, segnalare, analizzare e correggere i rischi prima che producano danni;
- un meccanismo nazionale di restituzione delle esperienze, affinché una criticità individuata in un reparto possa tradursi rapidamente in una modifica organizzativa, procedurale o formativa anche negli altri centri;
- una formazione specifica sulla cultura del reporting e dell’apprendimento, perché un sistema efficace dipende tanto dalla tecnologia quanto dalla disponibilità degli operatori a segnalare senza il timore che ogni errore diventi automaticamente una colpa individuale.
Non si tratta di aggiungere un nuovo adempimento burocratico. Al contrario, la sfida sostenuta da Meritocrazia Italia è utilizzare meglio ciò che già viene segnalato, evitando che migliaia di informazioni rimangano confinate nelle singole strutture senza diventare patrimonio del Servizio Sanitario Nazionale.
Un sistema maturo dovrebbe inoltre essere capace di leggere correttamente i propri indicatori. Un aumento delle segnalazioni di near miss non dovrebbe essere interpretato automaticamente come un peggioramento della sicurezza. Potrebbe significare, al contrario, che gli operatori sanitari hanno acquisito maggiore capacità di riconoscere il rischio e maggiore fiducia nel sistema di segnalazione. È questa la differenza tra una cultura dell’errore e una cultura dell’apprendimento. La prima interviene quando qualcosa è già andato storto. La seconda prova a comprendere ciò che ha quasi funzionato male per evitare che, la volta successiva, quel “quasi” diventi un danno reale. La Medicina Nucleare, per la complessità delle sue procedure e per l’impiego di radiazioni ionizzanti, può diventare un terreno privilegiato per sperimentare e consolidare questo cambio di paradigma.
Perché la sicurezza non consiste soltanto nel contare gli incidenti che abbiamo avuto. Consiste anche nel sapere quanti rischi abbiamo intercettato prima che diventassero incidenti e, soprattutto, nel trasformare quella conoscenza in prevenzione per tutti. I referenti di Meritocrazia Italia concludono ricordando che non dobbiamo aspettare l’errore per correggere il sistema, ma imparare dal quasi errore per renderlo più sicuro.
